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Gestalt Play Therapy online- Psicoterapia online con bambini in Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche in carico ad un’equipe di Assistenza Domiciliare in epoca COVID-19
Gestalt play therapy online, applicazioni, a cura di: A. Pezzutto (psicologa a contratto nell’Assistenza Domiciliare Pediatrica, Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche di Pordenone (Italia); psicoterapeuta in formazione; ha intrapreso il percorso per ottenere la certificazione in Gestalt Play Therapy e riceve supervisione mensile sul metodo dal Dott. Giandomenico Bagatin), M. Minetto (psicologa e psicoterapeuta strutturata dell’ equipe di Assistenza Domiciliare, Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche di Pordenone (Italia)).
Assistenza Domiciliare Pediatrica
In Italia, a Pordenone, è attivo dal 2011 un Servizio di Assistenza Domiciliare, Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche, un unicum a livello nazionale, avviato dalla Struttura Complessa di Pediatria e Neonatologia dell’Ospedale Santa Maria degli Angeli che si occupa di Terapia del Dolore (TD) e Cure Palliative Pediatriche (CPP), dove il luogo di cura privilegiato è il domicilio.
Un team multispecialistico offre sostegno di natura medica, infermieristica, psicologica e sociale allo scopo di migliorare la qualità̀ di vita sia dei piccoli pazienti (oncologici e cronici) che di tutto il nucleo familiare, evitando il più possibile l’accesso in ambito ospedaliero.
Psicologia all’interno delle CPP: interventi di sostegno psicologico a domicilio.
Le patologie pediatriche che necessitano di TD e CPP sono malattie life-threatening (malattie il cui trattamento può fallire) e le life-limiting (malattie con prognosi di vita limitata). In questo ambito specialistico l’approccio che viene utilizzato è un’attiva presa in carico totale del corpo, della mente e dello spirito del bambino, e include l’offerta di sostegno alla famiglia (genitori e fratelli).
La presa in carico psicologica del sistema famiglia prevede una forma rivolta a tutti i componenti del nucleo (grandi e piccoli compresi); per questo motivo l’equipe si avvale di due psicologhe: una strutturata, dedicata principalmente alla presa in carico genitoriale (ma attiva anche all’interno dell’ospedale e a continua disposizione dell’equipe stessa), e una rivolta specificatamente al sostegno psicologico dei bambini malati in carico che evidenziano maggiori fragilità e bisogni, oltre che al sostegno psicologico di alcuni fratelli\sorelle sani.
L’equipe è multiprofessionale e attualmente formata da 4 medici (che lavorano a rotazione), 2 infermiere e 2 psicologhe.
Il nucleo psicologico lavora in continuità: la presa in carico prevede che lo psicologo strutturato conosca il piccolo e la sua famiglia; valuti i bisogni psicologici da considerare e apra, qualora ce ne fosse la necessità, il sostegno psicologico al piccolo paziente o ai suoi fratelli.
L’equipe adotta come fil rouge l’assistenza a domicilio, perché la casa è sicuramente il luogo privilegiato di cura sia per l’organizzazione famigliare che per i piccoli pazienti. L’obiettivo è curare in un ambiente confortevole e familiare, garantendo però la qualità assistenziale ospedaliera e riducendo i disagi connessi agli accessi in ospedale.
La casa diventa il setting anche degli interventi di sostegno psicologico: dall’esperienza pordenonese emerge infatti come i sentimenti di paura, isolamento e impotenza, frequenti ancor di più in condizioni di malattia, si riducano; il domicilio può diventare un setting ideale a creare un’alleanza terapeutica e favorire l’apertura del bambino nei confronti di un lavoro psicologico.
Gestalt Play Therapy a domicilio nelle CPP
Da settembre 2019, in modo sempre più strutturato, la psicologa dell’equipe dedicata ai bambini sta applicando la Gestalt Play Therapy (GPT) a domicilio, con l’obiettivo di offrire uno spazio psicologico per l’elaborazione e l’espressione del vissuto di malattia, sia propria che del fratello\sorella; vissuto che può essere percepito in modo più o meno traumatico, in base alla singolarità.
Fin poco tempo prima dell’inizio dell’emergenza COVID-19 erano in carico psicologico attivo 9 bambini di età compresa tra i 3 e gli 11 anni. 3 bambini su 9 sono fratelli\sorelle sani, mentre i restanti 6 sono bambini malati (di cui 2 con patologie croniche inguaribili e 4 con forme tumorali).
Quando viene rilevato un bisogno psicologico ad un piccolo paziente, o al fratello/sorella, si propone alla famiglia, prima, e al bambino, poi, un percorso specifico, spiegando bene quale tipo di intervento si proverà a fare a domicilio, illustrando bene in cosa consiste il metodo GPT.
Si spiega ai genitori come la GPT sia un modello terapeutico per bambini e adolescenti, ma non solo, sviluppato da Violet Oaklander in California, negli anni ’70. Questo metodo permette al bambino\adolescente, tramite l’utilizzo di numerose tecniche espressive improntate sul gioco, di vivere esperienze sensoriali, emotive, corporali, intellettive che sono di sostegno e permettono di affrontare e superare momenti di difficoltà, come in questo caso la diagnosi di tumore (propria o del fratello\sorella), il conseguente percorso di cura (proprio o del fratello\sorella) oppure il dover convivere con una malattia cronica (propria o del fratello\sorella). Si sottolinea come la GPT si basi sul gioco, ma come questo sia una cosa estremamente seria per il bambino, ricca di scopi e attraverso cui si favorisce lo sviluppo su più piani (emotivo, mentale, fisico e sociale) e si sperimentano nuovi modi di essere. Utilizzare la GPT non significa quindi semplicemente giocare con il bambino, ma impiegare, con consapevolezza e preparazione, tecniche creative ed espressive che fanno da ponte con il mondo interno dei bambini e ne favoriscono l’espressione dei vissuti e le emozioni a loro connesse (anche quelle più indicibili!).
La GPT è stata utilizzata in questi 9 casi a domicilio, con incontri a cadenza settimanale della durata di 45 minuti\1 ora per il primo mese e successivamente a cadenza bimensile, ma con medesima durata.
4 bambini su 9 hanno continuato ad usufruire di una presa in carico settimanale, piuttosto che bimensile, perché i bisogni psicologici lo richiedevano e il percorso di accompagnamento non poteva essere interrotto, dimostrando quanto sia importante mettere al centro lo stato psicologico del bambino, modificando a volte l’idea iniziale sulle tempistiche di trattamento. L’area di intervento psicologico in cui lavoriamo (le CPP) riconosce infatti l’importanza dell’individualizzazione delle cure: ciascun bambino ha un percorso cucito, il più possibile, su misura dei suoi bisogni, per far sì che egli sia il vero protagonista, l’unico che può rappresentare le proprie sensazioni ed emozioni.
La conclusione del percorso prevede sempre un allontanamento progressivo degli incontri e una preparazione del bambino, ma anche della sua famiglia, alla chiusura della presa in carico.
La GPT utilizza tecniche espressive che si avvalgono di strumenti pratici come plastilina, colori (pennarelli, tempere, pastelli etc.), pupazzi, libri etc.;
essendo svolta a domicilio e non in un setting canonico, la psicologa dell’equipe si è avvalsa, per il trasporto del materiale, di una valigia con ruote all’interno della quale ha inserito il materiale necessario per le sedute. La valigia è diventata un valido aiuto per portare con sé il materiale, oltre che uno strumento apprezzato dai bambini e dalle loro famiglie, vissuto con curiosità e ilarità al tempo stesso.
Cambiamenti a seguito dell’emergenza COVID-19: GPT online nelle CPP
Il paziente pediatrico può essere affetto da infezione da COVID 19 con un rischio di malattia più severa nel caso di pazienti immunodepressi e multiproblematici2. Per questo motivo, a seguito dell’emergenza COVID-19, l’attività psicologica di GPT a domicilio è stata sospesa, non potendo garantire un rispetto totale delle norme igieniche richieste (es. stare ad un metro di distanza).
Nonostante questa restrizione, siamo consapevoli dell’importanza di garantire continuità alla presa in carico psicologica: questi bambini sono infatti particolarmente fragili e necessitano di un sostegno per mantenere un benessere psicologico nella condizione di malattia (propria o del fratello\sorella)3, malattia che non si arresta per il COVID 19! Si è quindi ritenuto fondamentale continuare il lavoro, anche se a distanza. Ma come?
Fin da subito, grazie alla pronta collaborazione e disponibilità dei genitori, si sono avviate semplici videochiamate di saluto per mantenere la vicinanza e il “contatto”. In queste videochiamate, la psicologa si è avvalsa dell’aiuto di un collaboratore “a 4 zampe” (il proprio cane).
Dalì… collaboratore d’eccezione!
Coinvolgere un animale è stato un valido modo per “rompere il ghiaccio” legato al vedersi per la prima volta attraverso uno schermo e non più di persona; un modo per mantenere viva l’attenzione e la presenza del bambino, oltre che favorire una visione del terapeuta ancor più umana e confidenziale. Si è così facilitata l’apertura del bambino verso lo psicologo, anche in via telematica.
Questi brevi saluti in videochiamata si sono poi trasformati (da metà marzo 2020) in interventi più mirati e strutturati, che hanno permesso la continuazione del lavoro di GPT fatto a domicilio, online, con l’ausilio di videochiamate su whatsapp e zoom.
Conclusioni (parziali) ricavate dall’esperienza in corso
- Su 9 pazienti in carico attivo pre-emergenza, attualmente 7 continuano con la GPT online. Con due bambini, rispettivamente di 3 e 5 anni, si riesce a mantenere un contatto in videochiamata senza finalità terapeutica, ma solo di saluto (in presenza dei genitori) e per assicurare un mantenimento minimo di alleanza per quando si riprenderà il percorso a domicilio.
- A tutti i bambini si assicura una videochiamata a settimana di saluto e si mantengono gli interventi veri e propri con la cadenza precedentemente prevista (settimanale per alcuni, bimensile per altri).
- Per svolgere interventi online di GPT è fondamentale e preziosa la collaborazione dei genitori: è necessario infatti stabilire un setting dove il tablet\cellulare\computer sia posizionato in modo stabile e permetta di vedere il bambino, anche mentre svolge le attività proposte dal terapeuta.
- I genitori di tutti i bambini seguiti si sono dimostrati disponibili ed entusiasti del proseguimento del percorso anche in via telematica.
- I bambini stessi apprezzano la possibilità di dare continuità al loro percorso psicologico, specialmente in questo frangente di emergenza collettiva. Dimostrano confidenza e padronanza con il mondo tecnologico e ne sono incuriositi, ma soprattutto ci dimostrano quanto valore ha per loro la relazione di sostegno, anche se condotta tramite canali inusuali.
- A volte è difficile mantenere il setting il più pulito possibile: capita che durante la seduta entrino fratelli\sorelle, mamma\papà, nonna\nonno e l’attività venga interrotta o disturbata. Anche una connessione internet altalenante può essere di ostacolo.
- Svolgendo di consueto sostegno psicologico a domicilio, già non tutti gli strumenti propri della GPT potevano essere adoperati (es. vaschetta della sabbia, argilla etc.): con l’attività online si devono necessariamente ridurre ancor di più. Attualmente si stanno privilegiando disegno, racconto di storie, uso del pongo (per le famiglie che lo hanno in casa), lettura di libri, carte del gioco “Dixit” (con cui impostare varie attività), esercizi di rilassamento e respirazione, esercizi e giochi di contatto. Si invita anche il bambino a proporre e utilizzare giochi che ha in casa.
- E’ necessario prestare maggiore attenzione al livello di contatto del bambino: è bene assicurarsi che non ci siano distrazioni e che il bambino mantenga una buona presenza durante tutto l’arco della seduta telematica.
- Gli interventi online sono di durata inferiore rispetto a quelli vis a vis: mezz’ora o 45/50 minuti al massimo.
- Il problema COVID-19 diventa raramente oggetto di discussione durante le sedute, a meno che non venga introdotto dal terapeuta stesso. Questi bambini vivevano infatti un’emergenza sanitaria personale precedente e su questo si tendono ancora a focalizzare gli obiettivi terapeutici.
Con C. (8 anni – Tumore Wilms), per esempio, si è lavorato sulla rabbia connessa alla perdita dei capelli; ora stanno ricrescendo e nel disegno qui sotto riportato si raffigura nel giorno del suo compleanno, fra 2 mesi; i suoi capelli li immagina corti, ma pur sempre cresciuti!
Disegno di C. (8 anni – malata di tumore di Wilms)
S. (12 anni – affetta da patologia cronica rara in fase di peggioramento – prognosi infausta entro la seconda decade di vita) continua invece il suo percorso di accompagnamento e sostegno nella consapevolezza della propria inguaribilità, con un’attività di GPT mirata ad aiutarla a dare senso e apprezzamento all’esistenza che sta affrontando con grande coraggio e forza.
Lavoro sulla linea del tempo della propria vita: eventi piacevoli vs. eventi spiacevoli (S. 12 anni – patologia cronica rara)
Per tutti i bambini in carico si sta quindi procedendo con il percorso terapeutico avviato prima dell’emergenza COVID-19, lasciando però spazio anche a preoccupazioni inerenti la situazione di anormalità in corso.
N. (7 anni, sorella di bambino malato di tumore), per esempio, sceglie questa carta per descrivere il suo stato d’animo attuale.
“Mi sento come un uccellino in gabbia” (N., 7 anni – sorella di un bambino malato di tumore)
R. (7 anni – leucemia), sfoga invece la rabbia per ciò che ha passato affermando che “tutti meritano di provare quello che io ho provato per 9 mesi chiusa in ospedale e in casa!”
La videochiamata permette al bambino di entrare nella casa dello psicologo, e non solo viceversa (intervento psicologico a domicilio)! Anche il bambino si avvicina quindi all’universo personale del terapeuta. Questo, sebbene sia un aspetto a cui porre confini e attenzione, offre il vantaggio di facilitare una maggiore apertura e fiducia del bambino verso lo psicologo.
Ogni videochiamata viene conclusa con il cosiddetto “abbraccio a farfalla”, una tipologia di stimolazione bilaterale utilizzata nell’EMDR e in questo caso adoperata unicamente come modalità di saluto tra terapeuta e bambino, per far sentire la vicinanza fisica anche attraverso uno schermo.
BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization (1998). Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva. 2. Y. Dong et al. (2020). Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics, doi: 10.1542/peds.2020-0702. 3. A. Guarino (2006). Psiconcologia dell’età evolutiva. Edizione Erikson. 4. Fondazione Maruzza Lefebre D’Ovidio Onlusa (2009). Cure Palliative per neonati, bambini e adolescenti. I fatti.
Altri articoli sulla terapia online:
http://gestaltplaytherapy.it/psicoterapia-online-con-i-bambini/